APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS
PENICILINAS
Clasificación1) Penicilinas naturales:
- penicilina G cristalina acuosa
- penicilina G benzatínica
- penicilina G procaina *
- penicilina V
2) Penicilinas estables a la penicilinasa estafilocócica:
- meticilina *
- oxacilina *
- nafcilina *
- cloxacilina *
- dicloxacilina *
3) Penicilinas de espectro ampliado:
a) De espectro medio: Aminopenicilinas:
- ampicilina
- amoxicilina
- bacampicilina *
b) De amplio espectro:
Carboxipenicilinas:
- carbenicilina *
- ticarcilina *
Ureidopenicilinas:
- mezlocilina *
- azlocilina *
- piperacilina *
4) Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas:
- ampicilina-sulbactam
- amoxicilina-ácido clavulánico
- amoxicilina-sulbactam
- ticarcilina-ácido clavulánico *
- piperacilina-tozabactam *
Mecanismo de acciónTodos los betalactámicos tienen un mecanismo de acción similar. Aunque éste no es completamente conocido, incluye: a) la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana, que es esencial para la vida de la bacteria y b) la activación de sistemas autolíticos endógenos.
Para ejercer su acción los betalactámicos tienen que unirse a las proteínas fijadoras de penicilinas (PFP) con lo que se bloquea la síntesis del peptidoglicano, principal componente de la pared bacteriana.
Son habitualmente bactericidas, destruyendo las bacterias que están en crecimiento activo, pero no a las que están en reposo.
Su eficacia terapéutica se relaciona especialmente con el tiempo que permanecen en cantidades suficientes por encima del nivel terapéutico (área bactericida bajo la curva), teniendo menos importancia el pico sérico alcanzado.
El efecto post-antibiótico (EPA), que es la persistencia de la supresión del crecimiento bacteriano después de la exposición del microorganismo al agente antimicrobiano, es de pocas horas frente a los cocos grampositivos y menor para los bacilos gram negativos (excepto carbapenemes). La brevedad del EPA y la corta vida media de muchos de los antibióticos de esta familia, hacen que gran parte de los betalactámicos deban administrarse en infusión continuas o con intervalos breves.
CEFALOSPORINAS
Clasificación y espectro de acciónLas cefalosporinas se clasifican clásicamente en "generaciones", en base al espectro de actividad para gérmenes grampositivos y gramnegativos. En términos generales, a medida que evolucionan en generaciones ganan actividad frente a microorganismos gramnegativos, reduciéndola frente a grampositivos y también mejoran su comportamiento en relación al principal factor de resistencia (las betalactamasas), siendo las cefalosporinas de tercera y cuarta generación más estables que las de primera y segunda, frente a estas enzimas.
Las cefalosporinas de 1ª generación fueron aprobadas para su uso clínico desde 1973-75. Son las más activas frente a la mayoría de los cocos grampositivos aerobios, incluyendo S. aureus meticilinosensible.
Las cefalosporinas de 2ª generación son utilizadas desde 1979. Tienen menor actividad frente a Staphylococcus spp. meticilinosensible, pero son más activas frente a algunos gramnegativos. Su actividad frente a la mayoría de anaerobios es escasa.
Las cefalosporinas de 3ª generación se utilizan en la práctica médica desde 1980, siendo altamente activas contra gérmenes gramnegativos. Ceftizoxima, cefotaxime y cefoperazona son las cefalosporinas de 3ª generación con mayor actividad frente a Staphylococcus aureus meticilinosensible. Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae de sensibilidad alta o intermedia son sensibles a los agentes de esta generación. Sólo cefoperazona y ceftazidime son activas frente a Pseudomonas aeruginosa. Las cefalosporinas de esta generación tienen una actividad variable frente a anaerobios, siendo cefotaxima y ceftizoxima los más activos frente a Bacteroides fragilis.
Las cefalosporinas de 4ª generación son las de más reciente aparición (1992). Tienen un espectro extendido frente a gramnegativos, grampositivos, siendo su actividad baja frente a anaerobios. Tienen una actividad mayor que las de 3ª generación frente a gérmenes grampositivos. Su actividad es similar a las cefalosporinas de 3ª generación frente a gramnegativos productores de betalactamasas plasmídicas clásicas (E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Salmonella spp.), pero es superior frente a especies productoras de cefalosporinasas cromosómicas inducibles o desreprimidas (E. cloacae, S. marcescens, C. freundii) y frente a P. aeruginosa. También son activas frente a cepas productoras de algunas betalactamasas de espectro ampliado, pero son hidrolizados por otras. Su actividad frente a anaerobios es limitada.
Ninguna cefalosporina es activa frente a Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.
FarmacocinéticaEn cuanto a las vías de administración, la absorción por vía digestiva, la vida media y pasaje por la barrera meníngea, hay grandes diferencias entre las distintas cefalosporinas. Las de administración oral son rápidamente absorbidas en el tracto gastrointestinal. Esta absorción puede estar afectada por la coadministración de alimentos o antiácidos. Mientras que algunas son mejor absorbidas con el estómago vacío (cefaclor, cefadroxil, cefalexín y cefradine), la biodisponibilidad de cefuroxime-axetil y cefpodoxime proxetil aumenta cuando se toman junto con las comidas. Los antiácidos pueden disminuir la absorción de cefpodoxime proxetil, pero no de otras cefalosporinas. La absorción variable de cefuroxime-axetil es posible que sea la causa de sus frecuentes efectos secundarios gastrointestinales.
Difunden y penetran bien en los tejidos y fluidos corporales, aunque ninguna de las cefalosporinas de 1ª generación o de uso oral alcanzan niveles terapéuticos en LCR. De las de 2ª generación sólo cefuroxime llega a esos niveles, aunque es menos eficaz que ceftriaxona o cefotaxime para el tratamiento de meningitis. Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima y ceftizoxima penetran bien las meninges inflamadas, alcanzando niveles terapéuticos.
La mayoría de cefalosporinas tienen una corta vida media por lo que deben ser administradas cada 6 u 8 horas. Cefazolin tiene una vida media mayor. Ceftriaxona es la cefalosporina de mayor vida media por lo que puede ser administrada en dosis diaria única.
La mayoría de las cefalosporinas se excretan incambiadas por vía urinaria, aunque 15 a 20% lo hacen bajo forma metabolizada e inactiva. No así cefixime, cefoperazona, ceftriaxona y cefotaxime. Ceftriaxona tiene una doble vía de eliminación: 60% renal y 40% hepática. Cefoperazona es eliminada primariamente por vía biliar. Cefotaxime y cefapirin, a diferencia de otras cefalosporinas, son metabolizadas por desacetilación hepática dando origen a metabolitos activos e inactivos. Como los metabolitos activos de cefotaxime tienen una vida media alargada, este antibiótico puede administrarse con menor frecuencia que lo sugerido en relación a su vida media (dos veces diarias en infecciones mediana o moderadamente severas).
Las dosis de ceftazidima, cefotaxima y ceftizoxima deben ser ajustadas en casos de insuficiencia renal moderada o severa. En cambio ceftriaxona y cefoperazona requieren modificaciones de las dosis en casos de falla renal y hepática asociadas.
Mecanismo de acciónIgual que otros antibióticos betalactámicos, las cefalosporinas ejercen su principal efecto antimicrobiano bactericida interfiriendo la síntesis del peptidoglicano, que es el componente estructural principal de la pared bacteriana, y activando enzimas autolíticas de la misma.
El peptidoglican esta formado por largas cadenas polisacarídicas en las que se alternan residuos de N - acetil glucosamina (NAG) y acido N- acetil muramico (NAM). Entre estas cadenas existen entrecruzamientos o puentes de naturaleza polipeptídicos que determinan una estrtctura similar a una malla y confieren rigidez a la pared celular. Tanto el NAG como el NAM y los polipéptidos son sintetizados en el citoplasma bacteriano y luego transportados a través de la membrana. Luego, son ensamblados fuera de ella mediante diversas enzimas denominadas transpeptidasas, carboxipeptidasas y endopeptidasas. Estas enzimas, responsables de las ultimas etapas de la síntesis del péptidoglican se localizadan a nivel de la membrana citoplásmica y son el sitio blanco de los antibióticos betalactámicos. Se conocen como proteínas fijadoras de penicilinas o PBP. El sector amida de los betalactámicos es similar a la D- alanyl D alanina, sustrato natural de los betalactámicos. La unión de las PBP al antibiótico determina la inactivación de la enzima.
Las distintas especies bacterianas varían ampliamente en tipo, número, estructura y funcionalidad de las PBP, así como la afinidad de estas mismas por los distintos betalactámicos.
El efecto de un determinado betalactámico depende de la inactivación de determinadas PBP y la importancia de esa PBP en la sintesis de la pared celular.
Además el efecto bactericida de las cefalosporinas y otros betalactamicos podría deberse a la activación de ciertas enzimas autolíticas.
Frente a P. aeruginosa su acción es bacteriostática.
Al igual que las penicilinas, su efecto antimicrobiano se relaciona con el tiempo que permanece el antibiótico en concentraciones superiores a la CIM (tiempo-dependencia). Por eso las dosis deben ser administrados con cortos intervalos, salvo aquellos que tienen larga vida media.
Mecanismos de resistenciaLo mismo que para otros betalactámicos, los mecanismos de resistencia a cefalosporinas pueden ser de tres tipos: 1) inactivación enzimática de la droga, 2) incapacidad de la droga de alcanzar su "sitio blanco", 3) alteraciones en las PBP ("sitio blanco").
En el caso de las cefalosporinas la hidrólisis enzimática es el mecanismo de resistencia bacteriana más importante. Las betalactamasas (penicilinasas y cefalosporinasas) son enzimas producidas por la célula bacteriana, capaces de romper por hidrólisis el anillo betalactámico, impidiendo la acción del antibiótico.
Las betalactamasas hidrolizan el anillo betalactámico antes que el antibiótico llegue al punto de unión con las PBP (proteinas fijadoras de penicilina). Como las cefalosporinas son estables frente a las betalactamasas producidas por S. aureus, la distinta actividad que tienen las diferentes cefalosporinas frente a este germen depende de la afinidad de las drogas por las PBP. Esto explica que ceftazidime y cefoxitin tengan poca actividad antiestafilocócica a pesar de ser resistentes a la degradación por betalactamasas estafilocócicas.
Los microorganismos gramnegativos producen una serie más compleja de betalactamasas de mediación plasmídica y cromosómicas. Estos gérmenes pueden ser constitutivamente productores de estas enzimas o éstas surgir a posteriori de la exposición a la droga (observado en Enterobacter spp., P. aeruginosa, Citrobacter spp.). Es una forma de resistencia adquirida.
Con la profusión en el uso de las modernas cefalosporinas han emergido gérmenes resistentes a las cefalosporinas por: a) la aparición de cefalosporinasas de transmisión plasmídica, b) la selección de microorganismos con producción desreprimida de cefalosporinasas clásicas, c) pequeñas mutaciones en las enzimas lo que causa modificaciones en su espectro, siendo capaces de hidrolizar a las cefalosporinas de 3ª generación. Son las llamadas betalactamasas de espectro ampliado. Estas son suceptibles de transmisión plasmídica y pueden ser inhibidas por los inhibidores de las betalactamasas (IBL).
En el caso particular de S. maltophilia se vió que es capaz de producir un tipo especial de betalactamasa conocido como metalo-betalactamasa, la que no es inhibida por los inhibidores de la betalactamasa.
2) Incapacidad de la droga para alcanzar su "sitio blanco". La membrana externa de las bacterias gram negativas representa una barrera para el pasaje de diferentes sustancias, que deben ingresar a través de canales de naturaleza proteica, conocidos como "porinas" . El pasaje de moléculas a través de las porinas depende del tamaño, forma y carga ionica. La permeabilidad de la membrana externa para una determinada cefalosporina suele ser una característica intrínseca de las distintas especies bacterianas pero también cambios adquiridos en las porinas pueden llevar a la aparición de cepas resistentes. Este mecanismo puede sumarse a otro, por ejemplo a la existencia de betalactamasas.
3) La afinidad reducida de las PBP por las cefalosporinas ha sido descrita en Neisseria gonorrhea, Streptococcus pneumoniae y S. aureus meticilino-resistente. En este último caso, existe una nueva PBP denominada PBP 2a con muy escasa afinidad por penicilinas y cefalosporinas.
Usos clínicosPor su amplio espectro y baja toxicidad, las cefalosporinas son drogas de elección para el inicio del tratamiento empírico en muchas situaciones clínicas. En otras oportunidades se indican luego de conocer la sensibilidad del germen.
- Meningoencefalitis
a) Meningoencefalitis aguda supurada:
Ceftriazona 2 g. i.v. c/12 h, o cefotaxime 2 g. i.v. c/6h, durante 7 a 12 días. Como ambas son activas frente a los gérmenes que con mayor frecuencia causan esta entidad (S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae) son de elección para iniciar un tratamiento empírico. Si hay sospecha de S. pneumoniae resistente (muy escasa prevalencia en nuestro país) se agrega vancomicina. Si la sospecha es de Listeria monocyogenes se agrega ampicilina.
b) Meningitis p ostquirúrgica
El plan empírico debe estar dirigido a gérmenes nosocomiales, siendo los más frecuentes los bacilos gramnegativos aerobios, incluyendo P. aeruginosa y S. aureus. Para ello un plan puede ser:
Ceftazidime 2 g. i.v. c/8 h. + vancomicina 1g. i.v. c/6-12 h.con o sin aminoglucósido.
- Endocarditis infecciosa (EI)
Cuando se sospecha que el agente etiológico es S. viridans, S. bovis o Enterococcus faecalis, el plan empírico de elección es penicilina G cristalina + gentamicina. Ceftriaxona o cefotaxime son antibióticos de alternativa para las 2 primeras etiologías si se conoce que los microorganismos son altamente sensibles, la EI asienta sobre válvula nativa, la vegetación es de menos de 1 cm. y no hay complicaciones.
Si la sospecha es de gérmenes del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardobacterium, Eikennella, Kingella) la elección es ceftriaxona 2g. i.v. c/24 h.
Cuando hay sospecha o está confirmada la etiología por Staphylococcus spp. meticilinosensible la elección es cefradina (200 mg/quilo/d) 2 a 3 g.i.v. c/6 h asociada a gentamicina, ya que en el mercado de nuestro medio no hay oxacilina ni nafcilina. Si la EI asienta sobre válvula protésica se agrega rifampicina.
- Neumonia agudas comunitaria (NAC)
Según guías internacionales del American Thoracic Society (ATS), adaptadas a nuestro medio, para el tratamiento empírico de neumonias agudas comunitarias, el rol de las cefalosporinas sería:
a) NAC leve a moderada, con sospecha de ser bacteriana, sin criterios de internación, en fumador o no, sin comorbilidad o comorbilidad leve y estable. Cefuroxime-axetil es una de las opciones terapéuticas, entre otras como aminopenicilina/IBL o sólo aminopenicilina si no hay sospecha de germen productor de penicilinasa.
b) Si el paciente procede de Casa de Salud, es alcoholista, diabético, fumador o si la NAC tiene criterio de internación por su severidad, aumeta el riesgo de que la infección sea por bacilos gramnegativos aerobios. Entre los planes opcionales hay que considerar una cefalosporina de 2ª o de 3ª generación no antipseudomonas.
c) NAC con criterio de gravedad o neumopatías intrahospitalarias (NAH). Una de las opciones terapéuticas incluye una cefalosporina de 3ª generación con actividad antipseudomona, especialmente el ceftazidime.
- Bronquiectasias infectadas o fibrosis quística, donde P. aeruginosa puede ser la causa de la infección. Ceftazidime.
- Infecciones respiratorias altas: Fallas en el tratamiento con penicilina o recurrencias de faringitis estreptocócicas, sinusitis, otitis media aguda, bronquitis aguda bacteriana o exacerbación de bronquitis crónica. Cefalosporina de 2ª generación. O de 3ª generación en EPOC grave o si se aisla germen gramnegativo de mayor resistencia.
- Infección urinaria por gérmenes sensibles. Especialmente indicadas en la embarazada la que no puede recibir quinolonas y los aminoglucósidos son tóxicos para el feto.
- Infecciones abdomino-pélvicas. Cefalosporinas de 3ª generación + metronidazol, es una de las opciones terapéuticas empíricas.
- Enfermedades de transmisión sexual:
a) Gonococcia. Ceftriaxona 125 a 250 mg. i.m. o cefixime 400 mg v.o. o cefuroxime-axetil 1 g. v.o., cualquiera de ellos en dosis única.
- Infecciones de piel y partes blandas
En impétigo, antrax, celulitis médica no grave, casos seleccionados de foliculitis o forúnculo, las cefalosporinas de 1ª generación son de elección ya que los gérmenes más frecuentemente involucrados (S. aureus comunitario meticilinosensible y Streptococcus pyogenes) son sensibles.
En el caso de celulitis grave con necrosis, que requiere tratamiento médico-quirúrgico, puede indicarse una cefalosporina de 3ª generación, asociada a otros antibióticos (metronidazol, aminoglucósido, fluoroquinolona).
- Fiebre en enfermo neutropénico
Por el riesgo que tienen los enfermos neutropénicos severos (menos de 500 PMN/mm3) de que la fiebre esté relacionada a una infección por gérmenes gramnegativos, el plan empírico de ceftazidime 1 a 2 g.i.v. c/8 h en asociación con un aminoglucósido es el más usado; aunque hay otras opciones.
- Profilaxis quirúrgica
El uso de cefazolín y otras cefalosporinas de 1ª generación son recomendadas para profilaxis en la mayoría de cirugías: ginecológica, ortopédica, cardiotorácica, gastrointestinal.
Reacciones adversasLas cefalosporinas son drogas de baja toxicidad, aunque pueden observarse efectos adversos. Los más frecuentes son:
Reacciones cutáneas de hipersensibilidad: En 1 a 3% de personas sin antecedentes de alergia pueden ocurrir exantemas máculo-papulares, prurito, urticaria, angioedema, etc. En 5 a 10% de personas con alergia a la penicilina pueden ocurrir también reacciones a cefalosporinas.
Gastrointestinales: La aparición de diarreas se describe con una frecuencia de 2 a 5%, sobre todo con el uso de cefalosporinas de excreción biliar. También la aparición de colitis seudomembranosa por toxina de C. difficile, vinculada al uso parenteral de cefalosporinas.
Alteraciones de laboratorio: Eosinofilia (1-7%), neutropenia (<1%), test de Coombs directo positivo (1-5%), las que revierten al suspender la medicación. Pueden determinar alteraciones en la síntesis de factores de la coagulación vitamina-K dependientes.
Raramente son nefrotóxicas. Pueden inducir reacciones disulfiram-like cuando se asocian al consumo de alcohol.
Macrólidos
MACRÓLIDOS
PROTOTIPO:
ERITROMICINA _ Bacteriostáticos
INDICACIONES
POPULARIDAD NUEVOS MACRÓLIDOS:
Ventajas Farmacocinéticas??
menor toxicidad e interacciones
Macrólidos
a) Mejorar actividad antibacteriana eritromicina
b) Mejorar la absorción oral
c) Prolongar t ½ y disminuir el intervalo entre dosis
d) Disminuir RAM G-I (sobre todo)
e) Disminuir interacciones farmacológicas
Clasificación
Químicamente hay 3 grupos de macrólidos:
Anillo lactónico con 14 átomos: eritromicina, oleandomicina, roxitromicina, claritromicina, diritromicina y fluritromicina
Anillo lactónico con 15 átomos: Azitromicina
Anillo lactónico con 16 átomos: espiramicina, josamicina, midecamicina y rokitamicina
Mecanismo de acción
.. Inhiben síntesis proteica por unirse al sitio P en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano
.. Los del grupo eritromicina:
Bloquean la traslocación del peptidil-ARNt del ribosoma
.. Los del grupo de la espiramicina:
inhiben la formación del enlace peptídico previo al proceso de traslocación.
.. Las diferencias en m. de a. se deben a diferencias en el sitio de fijación: la eritromicina se une a la proteína L22, y la espiramicina a la L27. Ambas estructuras son parte de la compleja estructura de la subunidad 50 S del ribosoma, constituida por 2 moléculas de ARN y 33 proteínas diferentes
Bacteriostáticos o bactericidas dependiendo de:
..La especie bacteriana sobre la que actúan
.. Tamaño del inóculo
.. Fase de crecimiento en que se encuentre las bacterias
.. Concentración que alcance el antibiótico en el lugar de la infección
A concentraciones subinhibitorias se mantiene el efecto antibacteriano:
EFECTO POSTANTIBIÓTICO
(es variable para los diferentes macrólidos) Los macrólidos necesitan 3-4 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI) para conseguir la concentración mínima bactericida (CMB). Esta cct debe mantenerse un tiempo suficiente, ya que que el efecto bactericida es tiempo-dependiente.
Resistencia
.. Bacterias Gram negativas:
intrínsecamente resistentes a eritromicina (base débil) por dificultad de atravesar la membrana del germen
.. Mutación cromosómica:
(cambia el sitio de fijación en la subud 50S) disminuyendo afinidad (bacilo subtilis, streptococo pyogenes y E.coli)
.. Alteraciones en el RNAr 50S por transferencia de plásmidos que contienen el gen de una ARN-metilasa capaz de metilar la adenina (reduce la fijación del ATB)
.. Además, la ARN-metilasa es inducible por cct bajas de eritromicina, en la siguiente exposición es ineficaz (stafilococo aureus, streptococo pyogenes y enterococo faecalis)
.. Inactivación enzimática de macrólidos por esterasas y fosforilasas (E.coli, esterasa inactiva anillo lactónico de 14 atomos) resistencia no siempre cruzada
Espectro
.. Cocos Gram positivos
.. Algunos bacilos Gram positivos
.. Anaerobios (bucales)
.. Resistentes: bacilos Gram negativos
.. Gran sensibilidad a streptococos (de elección en alérgicos a penicilinas)
Gran actividad:
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, campylobacter, toxoplasma
.. Claritromicina: presenta mayor sensibilidad (in vitro) s/Chlamydia trachomatis y Legionella
.. Azitromicina: mayor sensibilidad H.influenzae y H.parainfluenzae
.. Claritromicina mayor actividad micobacterias: M.avium, M.tuberculosis (se potencia con clofazimina +rifabutina)
Gran actividad :
•Campylobacter (azitromicina) Helicobacter (claritromicina)
•Borrelia burdogferi (azitromicina mayor que claritromicina mayor que eritromicina)
•Toxoplasma gondii: Espiramicina, azitromicina, claritromicina
•Bordetella pertusis, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae,
Ureaplasma urealyticum y Treponema pallidum.
Las más usadas son eritromicina, claritromicina, roxitromicina y azitromicina:
Eritromicina: 250-500 mg/6hs oral o 30-40mg/k/d indicada en la mayoría de las infeccciones Gram positivos, en alérgicos a penicilina, también neumonía por Micoplasma y Legionella
Claritromicina 250-500mg/12 h/oral o 15 mg/k/d, la azitromicina y la roxitromicina poseen el mismo espectro que claritromicina, con excepción de claritro y azitromicina que cubren mejor el espectro de H. influenzae , Clamidia pneumoniae y micobacterias atípicas (t ½ + larga 1-2 v. día)
Espiramicina: mas empleada en odontología
Características farmacocinéticas
.. Eritromicina base inactivada por HCl (capsulas cubierta entérica)
.. Sales p/mejorar biodisponibilidad oral (+ estables): estolato, estearato, etilsuccinato y propionato
.. Etilsuccinato y estarato se absorben más completamente (no se ha demostrado importancia clínica)
.. Eritromicina VIV: lactobionato (soluble en agua) alcanza cct mayores (IM muy dolorosa, no se usa)
..
Biodisponibilidad oral: claritromicina 2 veces mayor que eritromicina
Azitromicina: 1,5 veces mayor
Alimento: disminuye h/50% absorción de azitromicina
Claritromicina, se absorbe mejor con estómago lleno
.. Cct plasmática max: 1,5-3 hs por vía oral c/cualquiera
.. Azitromicina y diritromicina: rápida distribución tisular
.. Ccts tisulares superiores a las plasmáticas que persisten por periodos de T
prolongados
.. Ccts de azitromicina en pulmón, amigdala, higado, riñon y mucosa gástrica son
10-100 veces mayores que plasmáticas
.. T ½ : cct de azitromicina en próstata, amigdala y tejido pulmonar se mantiene durante 2-4 días
.. Diritromicina y claritromicina se comportan similarmente (aunque la relación tej/plasma no es tan grande para claritromicina)
.. Alta cct intracelular: macrófagos alveolares: 9-23 veces mayor que LEC
Neutrófilos: 4-24 veces mayor (* bacterias intracelulares)
.. LCR: pasan poco (solo se administra VIV en meningitis S. pneumonia, altamente sensible)
.. Cct cerebral mucho mayor que en LCR: útil en toxoplasmosis cerebral
.. Pasa placenta y leche materna
.. Metabolismo : hepático: CYP3A4
.. Eritromicina cct en higado, parcialmente metabolizada x desmetilación, se elimina por bilis, puede reabsorberse y se elimina por heces
.. 5% aproximadamente se elimina por orina inalterada
.. T ½ de eliminación = 1,5 h (anuria=5 h, aumentar el intervalo entre dosis)
.. Ni dialisis ni hemodialisis disminuyen cct, no se necesitan dosis adicionales
.. . Diferencias entre eritromicina y el resto:
... aum t ½ de claritromicina= 3,5-7 h
.. roxitromicina 13 h
.. azitromicina 40 h
.. Diritromicina 30-44 h
Patrón de Reacciones adversas
.. G-I: dolor epigástrico intenso, vómitos, diarrea (estimulan motilina) mayor p/ los de 14 átomos
..Hepáticas: hepatitis Colestasica (luego 10-20 días)
.. Vértigos, acúfenos y sordera en dosis altas (reversible)
.. Raramente urticaria o hipersensibilidad
.. CVC: raras Respiratorias: (2%) disnea, asma
.. SN: confusión, paranoia, alucinaciones miedo, pesadillas
Frecuencia Reacciones adversas (% GI, SNC y Piel)
Diritromicina 5.6 4.5 0.4
Azitromicina 9.6 1.3 0.6
Roxitromicina 3.9 0.4 0.7
Claritromicina 6 2 0
Eritromicina 27 4 1
Interacciones farmacocinéticas
.. Principales fármacos inhibidores enzimáticos:
Amiodarona
Diltiazem
Verapamilo
Ketoconazol, itraconazol
Ciprofloxacina y enoxacina
Eritromicina
Cloramfenicol
Isoniacida
Cimetidina (ranitidina menos)
Fenilbutazona
Ac. Valproico (único antiep. Inhibidor)
Fluoxetina (inhibe s/todo otros psicofármacos, capáz de aum h/500v la cct pl de otros ATD tricíclicos)
Alcohol (Ingesta aguda en gdes cantidades, peligroso con BZ)
Jugo de pomelo (se ha usado para bajar dosis de ciclosporina en trasplantados ya
que tiene importante metabolismo de 1º paso y es el que inhibe el jugo)
Fármacos Objeto de inhibición enzimática
Anticoagulantes orales
Ciclosporina (es muy nefrotóxica)
Teofilina (puede dar arritmias graves con eritromicina u otro macrólido, asociación frecuente en Bronquitis crónica descompensada, también con Cimetidina)
Fenitoína
Carbamacepina
Terfenadina
Astemizol
Cisaprida
Estas 3 últimas prolongan el QT del ECG y al agregar un inhibidor como ketoconazol o itraconazol se pueden producir arritmias graves incluso fatales
CYP 3A4 el más importante para metabolizar fármacos
Sustratos - Inducido por - Inhibido por
Docetaxel Tamoxifeno ninguno Nefazodone
Inh.proteasas, Nevirapina ninguno Mibefradil
Terfenadina, astemizol ninguno Ritonavir, saquinavir
Buprenorfina, sildenafil ninguno Jugo De Pomelo
Lovastatina Sinvastatina atorvastatina ninguno Itraconazol, Ketoconazol, fluconazol
Nifedipina, diltiazem, felodipina, nisoldipina, Nitrendipina, Verapamilo- Fenitoina - Gestodeno, 17 b-estradiol, progesterona, testosterona
Lidocaina, eritromicina, troleandomicina- Rifampicina - Eritromicina, Claritromicina, espiramicina, fosfomicina
Ciclosporina tracolimo- Dexametasona -Budesonida, Cortisol
Amiodarona, pimozida, haloperidol , midazolam, alprazolam, triazolam- Carbamacepina- Diltiazem, Verapamilo
CYP3A4 a altas ccts en intestino delg. Acetilador lento: distonías con antipsicóticosl
METABOLISMO DE PRIMER PASO
Fármacos con alto metabolismo de 1º paso puede AUM marcadamente la cct al administrar un inhibidor del metabolismo
CYP3A4 metabolismo de 1º paso:
Muy alto: buspirona, ergotamina, lovastatina, nimodipina, saquinavir, simvastatin
Alto: estradiol, atorvastatina, felodipina, indinavir, isradipina, nicardipina, propafenona y tracolimus
Intermedio: amiodarona, carbamazepina, carvedilol, cisaprida, ciclosporina, diltiazem, etinilestradiol, etoposido, losartan,midazolam, nifedipina, nelfinavir, ondansetron, pimozida, sildenafil, triazolam, verapamilo
Interacciones importancia clínica
Anticonvulsivantes: carbamacepina, fenitoina inducen CYP3A4 reduciendo concentración de anticonceptivos, ciclosporina, warfarina
Inhibidores de CYP3A4: pueden dar toxicidad con carbamacepina.
Inmunosupresores: ketoconazol inhibe metab. Ciclosporina y aumenta al doble la concentración
Hipérico induce metabolismo ciclosporina(CYP3A4) y ha causado rechazo de injertos
Inhibidores de proteasas: Ritonavir (inh CYP3A4) si se da con saquinavir (sustrato) aumenta un 33% la cct de saquinavir. jugo pomelo aumenta el doble la cct de saquinavir. Hiperico (inductor) reduce en 57% la cct de indinavir (sustrato) llevando a fracaso en la terapéutica
MACRÓLIDOS : interacciones
.. Eritromicina, troleandomicina: inhiben metababolismo de midazolam, ciclosporina
.. Roxitromicina: inhibe metabolismo midazolam
.. Eritromicina y claritromicina: incremento niveles plasmáticos de terfenadina, azitromicina no tiene este efecto
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How important are gender differences in
pharmacokinetics? Clin Pharmacokinet 2002; 41: 329-342
.. Los hombres parecen tener mayor actividad de CYP1A2 y CYP2E1, y también del transportador glucoproteína P, algunas isoformas de glucuroniltransferasas y sulfotransferasas.
.. Las mujeres mayor actividad del CYP2D6.
..No parece haber diferencias en CYP2C19 y el CYP3A.
.. Se ha descrito una depuración hepática mayor en mujeres para los sustratos de:
CYP3A y la glucoproteína P, como eritromicina y verapamilo por aumento de la
disponibilidad intrahepatocelular de substrato 13
Aplicaciones terapéuticas
Primera elección: en escasa infecciones, Neumonia por legionella pneumophila y Micoplasma neumonia, Tos ferina, difteria y gastroenteritis por Campylobacter jejuni
Alternativos a penicilinas en alérgicos
Alternativos a tetraciclinas en infec. Chlamydia trachomatis (niños y embarazadas)
Eficaces: Moraxella catarralis, Eikenela corrodens y Listeria monocitogenes
Diferencias
Eritromicina:
es la más eficaz como alternativa a penicilina en alérgicos, para la faringoamigdalitis estreptocócicas y en infecciones por neumococos sensibles a penicilina
Azitromicina es la más eficaz en infecciones respiratorias por H.influenzae
Claritromicina : de elección en Mycibacterium avium y helicobacter pylori
Otitis media : (S.pneumonia, H influenzae,y M.catarralis) son alternativa a amoxicilina la claritromicina y azitromicina
Borrelia Burgdorferi (Lyme): claritro y azitromicina
Espiramicina: profilaxis meningitis meningo alternativa a cipro, rifampicina o ceftriaxona
Roxithromycin associated with cardiac arrhythmias. WHO Drug Information 1996;10:190
.. Nueva Zelanda: 4 notificaciones de taquicardia y/o palpitaciones en pacientes que eran tratados con roxitromicina, más otra de fibrilación ventricular y paro cardíaco en una mujer de 31 años sin otros factores de riesgo. Se sabe que la eritromicina también puede producir este efecto
Elevated Chlamydia pneumoniae antibodies, cardiovascular events, and azithromycin in male survivors of myocardial infarction. Circulation 1997;96: 404-407.
.. La Chlamydia pneumoniae, una causa frecuente de infección respiratoria, se ha asociado a riesgo de cardiopatía isquémica (JACC 1996;27:1555). En los pacientes con cardiopatía isquémica se encuentran títulos más elevados de anticuerpos anti-Chlamydia pneumoniae, y el germen ha sido identificado en el interior de muchas lesiones arterioscleroticas.
..
¿Se trata sólo de un comensal inocente que coloniza las lesiones arterioscleroticas cuando ya se han formado o las inicia y perpetúa?
Zithromax fails to reduce CV events. Scrip 2002;2734/35: 28.
2 ECC, se ha observado que la azitromicina no reduce la incidencia de acontecimientos cardiovasculares en prevención secundaria del infarto de miocardio (IAM).
El WIZARD (Weekly Intervention with Zithromax for Atherosclerosis and its Related Disorders), se registró una incidencia un 7% menor entre los tratados, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Estos resultados parecen en contradicción con el hecho de que la infección por Chlamydia pneumoniae induce una cascada inflamatoria que asemeja el proceso observado en una placa arteriosclerosa inestable; la C pneumoniae raramente se encuentra en tejidos normales, y por el contrario ha sido detectada hasta en un 60% de muestras de placas arteriosclerosas.
El WIZARD fue doble ciego y controlado con placebo; se aleatorizó a 7.700 pacientes que habían padecido un IAM por lo menos seis semanas antes y habían sido expuestos a C pneumoniae (título de anticuerpo mayor de 1/16). La azitromicina a dosis de 600 mg una vez al día durante los tres primeros días, seguidos de 600 mg una vez por semana durante tres meses
Ensayo clínico abierto unicéntrico se comparó 1 dosis única de 1 g de azitromicina con "inyecciones i.m." de 2,4 mill.UI de penicilina Bz
La variable principal fue positivización de pruebas serológicas en los 3 meses siguientes.
96 participantes: ninguna de las 40 personas evaluables incluidas en el grupo azitromicina y ninguna de las 23 evaluables incluidas en el grupo penicilina benzatina presentó ningún signo de sífilis.
Azithromycin compared with penicillin G benzathine for treatment of incubating syphilis. Ann Intern Med 1999; 131: 434-437.
.. Tratamiento triple con omeprazol (20 mg cada 12 h), claritromicina (500 mg cada 12 h) y amoxicilina (1 g cada 12 h) durante una semana pauta más aceptada en españa
Una sugerencia racional para el tratamiento erradicador de la infección por Helicobacter
pylori. Med Clin (Barc)1999; 113: 334-336
Clinical outcome and influencing factors of a new short-term quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication. Arch Intern Med, 2002; 162:153-160
Evaluar la eficacia de una pauta corta de tratamiento erradicador en 243 pacientes infectados por Helicobacter pylori.
3 grupos de tratamiento, según la edad, el hábito tabáquico y el diagnóstico:
a) 5 días con 3 antibióticos (amoxicilina 1 g cada 12 h, claritromicina 250 mg cada 12 h, y metronidazol 400 mg cada 12 h) y lanzoprazol (L5),
b) la misma combinación con ranitidina 300 mg cada 12 h (R5), y
c) la misma combinación antibiótica con lansoprazol durante 3 días con 2 días de pretratamiento con lansoprazol (L3).
Completaron el ensayo 234 pacientes.
se confirmó erradicación en un 86,4% de los casos: un 89,2% en el grupo L5 frente a un 81,2% en el grupo L3, frente a un 88,8% en el grupo R5; las diferencias no fueron significativas.
una menor edad (menos de 55 años, p="0,03), una historia de úlcera péptica (p=0,04), el tabaco (p=0,03), la resistencia al metronidazol (p=0,003), unas concentraciones bajas de ranitidina (p=0,005), y determinadas cepas, se asociaron a un fracaso en la erradicación.
La pauta cuádruple es una opción terapéutica eficaz, segura
Guidelines for managing community acquired pneumonia in adults. BMJ 2002; 324:436-437.
.. Sociedad Británica Torácica: nuevas recomendaciones para el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos
..
El fármaco de primera elección sigue siendo amoxicilina, entre 500 mg y 1 g tres veces al día.
.. Alternativos: eritromicina (500 mg 4 tomas) y claritromicina (2 tomas de 500 mg)>
Azithromycin for acute bronchitis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2002; 359:1648-1654.
Trial shows azithromycin is no better than vitamin C for bronchitis. BMJ 2002; 324: 1175
.. La Azxitromicina se prescribe con frecuencia en bronquitis aguda(BA), se desconoce su eficacia
.. ECC (doble ciego) pacientes adultos con BA sin neumopatía de base fueron asignados al azar a:
Azitromicina o Vitamina C durante 5 días (dosis total c/u 1,5g) (también recibieron dextrometorfan y salbutamol aerosol)
.. El estudio fue detenido porque el día 7 habían vuelto a sus actividades normales 89% de los asignados a azimtromicina y 89% de los asignados a vitamina C.
.. La azitromicina no es superior a la vitamina C (ambas son ineficaces en estos pacientes)
Las lincosamidas (lincomicina y clindamicina) tienen una actividad microbiológica muy parecida a la de los macrólidos. Como ellos, inhiben la síntesis proteica a nivel del ribosoma 50S. Los cocos grampositivos y los bacteroides constituyen el blanco de elección de las lincosamidas. Los bacilos gramnegativos y los enterococos (excepto Entercoccus faecium) son naturalmente resistentes. El mecanismo esencial de resistencia es la metilación de la adenina a nivel del ácido ribonucleico ribosomal 23S, en la subunidad 50S del ribosoma. Dicho mecanismo se trasmite por plásmidos y lleva a la resistencia macrólido-lincosamida-estreptogramina B. La absorción digestiva de la clindamicina es del 90%. El pico no está afectado por la alimentación. Tras la administración de una dosis de 150 y 300 mg, se obtiene el pico en 1 hora; en ese momento, las concentraciones séricas son respectivamente de 2,5 y 3,6 mg/l. La clindamicina se difunde bien en los tejidos y líquidos del organismo, con excepción del líquido cefalorraquídeo. El principal efecto indeseable es la diarrea, por lo general moderada, en el 20% de los pacientes que reciben el antibiótico por vía oral. En un 0,01-10% de los pacientes se señalan colitis pseudomembranosas debidas a Clostridium difficile. Todas las infecciones con componentes tisulares debidas a bacterias sensibles a las lincosamidas son indicaciones posibles. Las infecciones por estafilococos o estreptococos son indicaciones electivas, así como las infecciones anaerobias, mono o polimicrobianas, que implican anaerobios y cocos grampositivos
Mecanismo de acción Actúa inhibiendo la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciación de la cadena peptídica. El sitio de unión en el ribosoma es el mismo que para los macrólidos y el cloranfenicol, inhibiendo sus acciones por competencia. Por lo tanto estos agentes son antagónicos y no deben ser usados concomitantemente.
Mecanismo de acción Al alterar las moléculas de superficie, clindamicina facilita la opsonización, fagocitosis y muerte intracelular de bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias. La consecuente alteración de la pared bacteriana disminuye la capacidad de adherencia de gérmenes como Staphylococcus aureus a las células huésped y facilita su destrucción.
Clasificación de las quinolonas
Primera generación: ácido nalidíxico, cinoxacina, ácido pipemídico
Segunda generación: enoxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, norfloxacina, amifloxacina, lomefloxacina, levofloxacina.
Tercera generación: sparfloxacina, tosufloxacina, gatifloxacina.
Cuarta generación: Trovafloxacina, clinafloxacina, moxifloxacina.
Mecanismo de acción
Las quinolonas actúan en el interior de la bacteria, penetrando a través del canal acuoso de las porinas. Son los únicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad bactericida uniéndose a topoisomerasas bacterianas e inhibiéndolas; aunque éste no sería el único mecanismo de acción.
Las topoisomerasas son enzimas que controlan el superenrollamiento y desenrollamiento del ADN bacteriano. El superenrollamiento permite a la larga molécula de ADN empaquetarse dentro de célula bacteriana. Esta estructura debe ser desenrollada para permitir diferentes funciones como replicación, transcripción y reparación del ADN. La inhibición de la actividad de estas enzimas impide a la célula bacteriana producir las proteínas necesarias para su reparación, crecimiento y reproducción. Una inhibición prolongada conduciría así a la muerte de la célula.
Existen 4 tipos de topoisomerasas. Las quinolonas actuaría a nivel de ADN-girasa (también llamada topoisomerasa tipo II) y de la topoisomerasa tipo IV. No actúan a nivel de las topoisomerasas I y III.
La compleja interacción de las quinolonas con las topoisomerasas es la base del diferente espectro antibacteriano de las quinolonas y también de la selección de cepas resistentes. La actividad de las quinolonas contra las bacterias grampositivas se debe a su acción "blanco" en las topoisomerasas IV, en cambio la actividad contra las bacterias gramnegativas es por su acción "blanco" en las topoisomerasa II o ADN-girasa.
CLASIFICACIONSulfas de acción corta: Se administran cada 6 horas.<br />(Sulfadiazina, sulfisoxasol)Sulfas de acción intermedia: Se indican cada 12 horas.(sulfametoxasol, sulfamoxol y el sulfametrol)Sulfas de acción prolongada: La excreción urinaria lenta de los fármacos de este grupo, permite indicarlos cada 24 horas.(sulfameditoxina, sulfametoxidiazina)<br />Sulfas no absorbibles: debido a sus cambios químicos en la raíz salfamidica se vuelven poco solubles, (salicilazosulfapiridina, ftalilsulfatiazol)Sulfas tópicas: (sulfacetamida, cotrimoxazol)
Las sulfas son polvos blancos, cristalinos, de sabor amargo, más solubles a PH alcalino que en ácido. Las mayorías de las sulfas se pueden preparar como sales de sodio, que son moderadamente solubles, y se usan para administración IV. Algunas sulfas tienen baja solubilidad (Ftalilsulfatiazol) y pueden permanecer mucho tiempo en el intestino. VIA DE APLICACIÓN
MECANISMO DE ACCIÓN bacteriostático, ya que inhibe el crecimiento de microorganismos por interferencia de la síntesis del acido fólico. Inhibe la incorporación del acido paraaminobenzoico (PABA) por su semejanza química, impidiendo la síntesis del acido fólico.
En sus acciones, las sulfamidas inhiben tanto a bacterias Gram positivas y bacterias Gram negativas, a nocardias, Chlamydia trachomatis y algunos protozoarios. Bacterias entéricas como la E. coli, Klebsiella, Salmonella, Shigella, y enterobacter se ven inhibidas. A lo largo de las últimas décadas las bacterias han desarrollado amplios mecanismos de defensa contra las sulfamidas, lo cual ha llevado a que sean usadas en casos concretos, como ser infecciones en la vía urinaria, cepas de meningococos, neumococos, estreptococos y toxoplasmosis.
GRUPO DE BACTERIAS SUSEPTIBLES
AMINO GLUCOSIDOS
CONCEPTO
GRAN EFICACIA FRENTE A GRAM (-)
ESTRUCTURA QUÍMICA: AMINOAZUCARES POLICATIONICOS
CLASIFICACIÓN: ESTREPTOMICINA, NEOMICINA
KANAMICINA: GENTAMICINA, TOBRAMICINA, AMIKACINA Y NETILMICINA
Mecanismo de acción
Los aminoglucósidos son drogas bactericidas, que inhiben la síntesis proteica. de la bacteria y probablemente tengan otros efectos aún no totalmente aclarados.
Para ejercer su acción deben ingresar en la célula bacteriana. Esto ocurre por un mecanismo de transporte activo, en 2 etapas:
- en la primera el ingreso a la célula depende del potencial transmembrana, generado por el metabolismo aerobio.
- la segunda fase, de ingreso acelerado se ve favorecida por la unión previa del aminoglucósido al ribosoma bacteriano. Ciertas condiciones que reducen el potencial eléctrico de la membrana como la anaerobiosis o el bajo pH del medio, disminuyen el ingreso de estos compuestos al citoplasma bacteriano.
Una vez dentro de la célula, los aminoglucósidos se unen de manera irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Esta unión interfiere con la elongación de la cadena peptídica. También causan lecturas incorrectas del código genético formándose proteínas anómalas. Algunas de estas son proteínas de membrana y el resultado es la formación de canales que permiten el ingreso de más drogas a la célula.
Los sitios de unión de gentamicina, kanamicina y tobramicina son diferentes a los de estreptomicina, por lo que puede no observarse resistencia cruzada entre estos grupos.
Los errores en la lectura del código genético parecen ser más extensos para el caso de estreptomicina.
Este no sería el único modo de acción de los aminoglucósidos, puesto que otros antibióticos que inhiben la síntesis proteica, como tetraciclina y cloranfenicol, tienen sólo efecto bacteriostático.
Se observó que producían otros efectos celulares, incluyendo el compromiso de la respiración celular, la inhibición de la síntesis de DNA y RNA y el daño de la membrana plasmática. Se ha sugerido que el proceso de penetración del aminoglucósido altera la estructura de la membrana citoplasmática originando un deterioro progresivo con salida de componentes intracelulares y alteraciones del metabolismo que explicarían el efecto bactericida rápido de estos antibióticos.
METRONIDAZOL
INTRODUCCION
AGENTE SINTETICO ANTIBACTERIANO Y ANTIPARASITARIO.• PERTENECE A LA FAMILIA DE LOS NITROIMIDAZOLES. SU INDICACIONORIGINAL FUERON LAS INFECCIONES POR TRICOMONAS 1955 SE AISLA AZOMICINA A PARTIR DE STREPTOMYCES SSP. (2-NITROIMIDAZOL) A FINALES DE LA DECADA DE LOS 50 SE SINTETIZO ELMETRONIDAZOL (1-β-HIDROXIETIL-2-METIL-5-NITROIMIDAZOL) 1963 ES APROBADO PARA SU USO EN HUMANOS POR LA FDA.
MECANISMODEACCION
ES RELATIVAMENTE INACTIVO HASTA QUE ES METABOLIZADODENTRO DEL MICROORGANISMO (REDUCIDO).
SE POSTULA COMO MECANISMO DE ACCION LA ELIMINACION DELPOTENCIAL DE REDUCCION DEL MICROORGANISMO ANAEROBIO YMICROAEROFILICO. REDUCIENDO EL GRUPO NITRO RESULTANDO ENLA FORMACION DE ACIDO OXAMICO Y ACETAMIDA. FORMAADUCTOS CON PROTEINAS Y AC. NUCLEICOS QUE DAÑAN LA CELULA
ESPECTRO DE ACCIÓNEFICAZ CONTRA BACTERIAS ANAEROBIAS TANTO GRAM NEGATIVOSCOMO GRAM POSITIVOS DESTACANDOSE LA INFECCION PORHELYCOBACTER PYLORI.
UTIL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN.
HA MOSTRADO SER EFECTIVO COMO RADIOSENSIBILIZADOR PARACELULAS HIPOXICAS
CINETICAYDINAMIA
PUEDE SER ADMINISTRADO PO, IV, VAGINAL, RECTAL Y TOPICO.
DESPUES DE 500mg ORAL ALCANZAN CONCENTRACIONESPLASMATICAS DE 8 A 12mg/L EN 0.25 A 4 HORAS. Y SUBIODISPONIBILIDAD ES DEL 90%.• LA VIA RECTAL TIENE UNA BIODISPONIBILIDAD DE 62 A 82%.POR VIAVAGINAL O TOPICA LA ABSORCION ES MINIMA.
AMPLIA DISTRIBUCION EN TEJIDOS Y FLUIDOS INCLUYENDO LCR.
UNION A PROTEINAS SERICAS ES DE 20%.
METABOLISMO ATRAVEZ DE OXIDACION, PRINCIPALMENTE ATRAVEZDEL HIGADO.
EXCRETADO ATRAVES DE LA VIA RENAL 77% , POR HECES 14% Y PORVIA INHALATORIA 5%• EFECTIVIDAD DEPENDIENTE DE CONCENTRACION
AMIBIASIS: 750mg CADA 8 HORAS POR 5 A 10 DIAS
TRICHOMONIASIS: 200 A 250mg CADA 8 HORAS POR 7 DIAS (ÉXITOSUPERIOR A 90%). DESDE LA DECADA DE LOS 70´ SE RECOMIENDA2gr PO DOSIS UNICA (ÉXITO DEL 82 A 100%)
HELICOBACTER PYLORI: SE RECOMIENDA COMBINAR CON OTROANTIBIOTICO Y CON INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONESDEBIDO A PROBLEMAS DE RESISTENCIA.
VAGINOSIS BACTERIANA: 500mg PO CADA 12 HORAS POR 7 DIAS O2gr PO DOSIS UNICA O GEL AL 0.75% INTRAVAGINAL CADA 12HORAS POR 5 DIAS ( ÉXITO DE 80 A 100%) ENFERMEDAD DE CROHN: 250mg CADA 6 HORAS MASCIPROFLOXACINA 500mg CADA 12 HORAS HAN SIDO UTILES EN LAFASE ACTIVA DE LA ENFERMEDAD.
GIARDIASIS: ADULTOS 0.25gr CADA 8 HORAS POR 7 DIAS. EN NIÑOS5 A 7.5 mg/K/DOSIS CADA 8 HORAS POR 7 DIAS.
OTROS USOS: ABSCESOS CEREBRALES ANAEROBIOS, INFECCIONINTRAABDOMINAL ANAEROBIA, ULCERAS DE DECUBITO.
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